PREVENCIÓN DEL FRAUDE

En LESR trabajamos en la prevención de acciones que impliquen una conducta de Fraude, dando estricto cumplimiento a todas las leyes y demás normativas aplicables, siendo el principio de NO TOLERANCIA al fraude, la honestidad y la ética, los pilares de nuestro accionar.

Cualquier acto intencional perpetrado por actores externos y/o internos, con el fin de obtener un beneficio propio o para un tercero de forma ilícita que conlleva a la violación u omisión de las Normas y Políticas Internas, trayendo como consecuencia el menoscabo del correcto desempeño de las actividades, operaciones y procesos de la Compañía. El Fraude que se dirige contra el asegurador causa daños a toda la comunidad, incide en los costos de las primas, y ocurre cuando la gente engaña a la compañía (y/o al productor asesor de seguros) para cobrar dinero u obtener alguna otra ventaja a la que no tiene derecho. Elementos Básicos del Fraude:

• Acción u omisión.
• Perpetrada en el marco de una relación de seguros, incluyendo la conducta de comercializadores no autorizados para recabar una ventaja o beneficio indebido.
• Para provecho propio o de un tercero.

Todo evento de fraude comprende una combinación de motivos:
Oportunidad: Suele darse ante la posibilidad de vulnerar los controles internos. Necesidad: Es lo que motiva o da lugar a que se materialice el evento de fraude o corrupción. Justificación: Es la percepción que tiene la persona, que su actividad Ilícita es válida y justificada para cometer el fraude.

Tipos de Fraude

Interno: Es realizado por personal de la propia empresa. Externo: Se dirige contra las compañías y es realizado por individuos o entidades, tan diversos como asegurados, beneficiarios, vendedores de seguros, servicios tercerizados, profesionales que actúan como auxiliares de la actividad aseguradora, etc. Mixto: Es el fraude cometido con la participación de actores internos y externos.

Principales Tipos de Fraude:
• Malversación de activos.
• Fraude contable.
• Soborno.
• Conflicto de Interés.
• Corrupción.
• Lavado de activos.

Acciones Sugeridas de Disuasión, Detección y Prevención del Fraude

Las acciones de disuasión y prevención deben difundirse a todos los tomadores y asegurados, que – acorde a la experiencia de la entidad y según el ramo que se explote – deberán ser alertados, por ejemplo, en orden a que:
• Todos los trámites que se realizan en nuestras oficinas son gratuitos.
• Nunca deben firmar en blanco formularios de reclamos, de designación de beneficiarios, solicitudes de rescate o solicitudes de renta.
• Nunca deben aceptar dinero, o suscribir documentos o acordar apoderamientos cuyos alcances y efectos no comprendan, como tampoco reconocer hechos que no han sucedido, ni aceptar la asistencia letrada proporcionada por terceros desconocidos.
• El Fraude que se dirige contra el asegurador causa daños a toda la comunidad, incide en los costos de las primas, y ocurre cuando la gente engaña a la compañía (y/o al productor asesor de seguros) para cobrar dinero u obtener alguna otra ventaja a la que no tiene derecho.
• El fraude que afecta al asegurador es un delito. La variación, simulación o tergiversación de circunstancias personales, temporales, objetivas, de causalidad, de lugar, y la provocación deliberada, o la simulación total o parcial del acaecimiento del siniestro, son algunas de las formas de fraudes más comunes, lo que lleva a admitirlo como natural sin comprender la gravedad que conlleva.
• Las declaraciones falsas o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aún hechas de buena fe, que de ser tomadas en cuenta hubiesen impedido el contrato o modificado sus condiciones, hacen nulo el contrato, resultando de mayor gravedad las consecuencias frente a actitudes dolosas o de mala fe.
• Recuerden que pueden ser voluntaria o involuntariamente implicados en una maniobra de fraude. Siempre existe el riesgo de que alguna persona con muy malas intenciones los induzcan a realizar prácticas que están por fuera de la Ley.
• Nunca deben avenirse a cooperar en la realización de una maniobra de fraude.
• Nunca deben facilitar los datos ni el acceso de sus pólizas a terceros cuando ello no se justifique, ni permitir que se sustituyan o simulen las reales circunstancias personales, temporales, objetivas o causales, relativas al acaecimiento de un siniestro.
• Siempre deben consultar con su aseguradora ante cualquier duda o eventualidad y comunicar novedades que surjan.

Decálogo de Desafíos Éticos

En la Resolución 38.477 la SSN establece los siguientes lineamientos generales para el establecimiento de BUENAS PRÁCTICAS:
LAS BUENAS PRÁCTICAS, LA DEBIDA DILIGENCIA, EL TRATO JUSTO Y LA BUENA FE DEBEN VERIFICARSE EN LOS DISTINTOS PROCESOS:

a) EN EL PROCESO DE COMERCIALIZACION O VENTA.
b) DURANTE LA VIGENCIA DE LA COBERTURA.
c) EN EL PROCESO DE LIQUIDACION DE SINIESTROS.
d) EN EL PROCESO DE PAGO DE INDEMNIZACIONES O SUMAS ASEGURADAS.
e) EN LA ATENCION DE LAS DENUNCIAS O RECLAMACIONES DE TOMADORES; ASEGURADOS; BENEFICIARIOS; o TERCEROS DAMNIFICADOS.
1) Las entidades deberán adoptar políticas y procedimientos para garantizar una adecuada información a los tomadores, con especial énfasis:
i. En los alcances reales de la cobertura, otras alternativas y sus costos.
ii. En los ítems, riesgos o conceptos no cubiertos, procurando que el usuario comprenda claramente limitaciones, v.gr., en virtud de franquicias o por la adopción de sistemas personalizados, usualmente conocidos “de scoring”, en los que la prima se define acorde a mediciones estadísticas respecto de la siniestralidad, dependiendo de distintas variables personales, del bien asegurado, de su uso y geográficas.
iii. En explicaciones que permitan comprender coberturas complejas.
iv. En la erradicación de campañas comerciales agresivas.
v. En que las pólizas deben adecuarse a toda la normativa legal y reglamentaria vigente, y muy especialmente reflejar una redacción clara, simple, y que no disimule cláusulas que limiten o modifiquen los alcances de la cobertura.
vi. En brindar información integral y no parcializada, estableciendo medidas adecuadas para resolver posibles conflictos de intereses entre las partes y/o con intermediarios o agentes.
vii. En la pormenorización destacada de las obligaciones y derechos básicos de los asegurados.
viii. En la explicitación de las consecuencias devenidas de la omisión del pago de la prima y/o el incumplimiento de cualquiera de las cargas establecidas en cabeza del asegurado.
2) Promover la difusión de una cultura aseguradora que le permita comprender al tomador o asegurado que hay una relación técnica básica entre PRIMA - RIESGO - SUMA ASEGURADA. A veces los asegurables tienen una expectativa en orden a que con primas muy bajas es posible contar con coberturas extraordinarias y ello implica un error que las entidades no deben explotar, siendo deseable que aclaren la naturaleza, vigencia, costo y alcance de las que contraten los usuarios.
3) Las entidades no deben colocar el producto que el asegurado NO desea (procurando ajustarse a las especificaciones de la propuesta), o que manifiestamente no le servirá (y que en general aparece enmascarado por otro similar), o que le impondrá efectuar gastos o esfuerzos desmesurados en proporción a los beneficios, sin que aquél sea debidamente prevenido al respecto. Tampoco deberán concertar coberturas que —de producirse el siniestro— no conllevarán responsabilidad del asegurador.
4) Las entidades deben facilitar la efectividad de las notificaciones, especialmente si se trata de distractos; y que el asegurado pueda cumplir con sus CARGAS y OBLIGACIONES, indicando claramente el detalle de la documentación que deberá aportar. Deberán abstenerse de incurrir en abusos respecto de la facultad de solicitar información o instrumental complementaria, acorde a un principio de razonabilidad.
5) Las entidades deben facilitar la intervención y control del asegurado en la liquidación del siniestro.
6) Las entidades deben facilitar que los asegurados o beneficiarios cobren las indemnizaciones o sumas aseguradas.
7) En seguros de vida, deben procurar una clara identificación del beneficiario y la periódica actualización de sus datos. Al conocer el fallecimiento del asegurado, deben notificar fehacientemente al beneficiario en orden a sus derechos.
8) Los folletos y artículos de publicidad de las entidades deben adecuarse a toda la normativa vigente para la materia, individualizar con claridad la aseguradora interviniente, incluso si opera a través de un intermediador o agente; y muy especialmente facilitar que el asegurado entienda el costo, el riesgo cubierto, las limitaciones (temporal, espacial, causal y objetiva) de la cobertura y sus reales alcances.
9) Si las funciones de esclarecimiento (en los aspectos de asesoramiento) se delegan en Productores Asesores de Seguros o Sociedades de Productores, o agentes institorios, la entidad debe proporcionar un instructivo básico para asegurar estas buenas prácticas.
10) Las entidades deberán comunicar al organismo de control la recepción de reclamos o denuncias vinculadas a coberturas falsas que les son atribuidas o que manifiestamente correspondan al accionar de comercializadores no autorizados.

Resolución N° 38.477 de la Superintendencia de Seguros de La Nación

Si sabés de un posible hecho de Fraude o tomaste conocimiento de situaciones irregulares que podrían estar relacionadas a una conducta fraudulenta, te invitamos a comunicarte con nosotros vía mail a: DenunciasLESR@laestrellaretiro.com.ar

La entidad aseguradora dispone de un Servicio de Atención al Asegurado que atenderá las consultas y reclamos que presenten los tomadores de seguros, asegurados, beneficiarios y/o derechohabientes.

En caso de reclamo ante la entidad aseguradora no resuelto o desestimado, podrá denunciarlo a través de www.argentina.gob.ar/ssn.

El Servicio de Atención al Asegurado está integrado por:
RESPONSABLE: Sandes María Fernanda
SUPLENTE: Martínez Javier
TELÉFONO/INTERNO: 0800-266-4244 internos 3221 y 7224
FORMULARIO: Denuncias/Reclamos
Nº DE INSCRIPCIÓN EN SSN: 0419

PREVENCIÓN DEL FRAUDE